RVO的定义与分型

• 定义：不同原因引起的视网膜静脉部分或完全阻塞，导致血液回流障碍，表现为视网膜静脉扩张和出血的血管性疾病，ME是视力下降直接原因
• 分型
  • 依据位置：分为CRVO（视盘后阻塞）和BRVO（分支血管阻塞），半侧RVO简化归类
  • CRVO细分：按FFA的NP面积分为缺血型和非缺血型，不同检查条件有不同界定标准，大量出血时特定临床特征提示缺血型
  • BRVO：缺血型指FFA有NP形成，范围有争议，一般不发生NVG
  • 转化：非缺血型可转化为缺血型，需连续随访

RVO的病因和发病机制

• CRVO
  • 并发于低灌注压：近心端大动脉变窄致视网膜灌注压降低，常见于动脉粥样硬化继发的颈动脉/眼动脉狭窄，需与低灌注性视网膜病变鉴别
  • 并发于系统性或眼局部炎性疾病：常见于感染性或免疫介导的系统性炎性疾病及眼局部炎性疾病，发病年龄小于40岁者多见
  • 并发于系统性或眼局部非炎性疾病：系统性疾病如肾脏疾病等，眼局部疾病如青光眼等，小于40岁者需排除纤溶系统先天性异常疾病
  • 原发性：病因不明，与多种因素相关，用Virchow三联征解释
• BRVO
  • 病因：低灌注压、系统性/眼局部炎性疾病，系统性非炎性因素如高血压等，眼局部非炎性疾病如青光眼
  • 发病机制：动静脉交叉压迫常见，节段性视网膜血管炎多见于年轻患者

RVO的初诊病情评估

• 评估内容
  • 寻找病因和危险因素：询问病史，关注心血管危险因素，筛查潜在病因，发现情况转诊
  • 判断眼部病情严重程度：眼科检查包括BCVA、眼压等，强调OCT和超广角FFA作用，预估病程超2个月行房角镜检查，发现非眼底病因素由相应医师评估
  • 寻找需关注/处置的并发症：关注ME、眼前节NV和NVG，初诊全面评估，ME是BRVO常见合并症
• 推荐检查
  • 系统性辅助检查：血压、血糖、血常规等多项检查
  • 眼科常规/特殊/辅助检查：视力、眼压等检查，有条件推荐OCTA，不具备时综合判断缺血型

RVO的诊疗路径共识

• 诊疗方面
  • 原发疾病/危险因素的管理
    • CRVO：不同类型有不同管理方式，如低灌注压型找原因治疗，炎性疾病型转诊抗炎，非炎性疾病型强调原发疾病治疗，原发性查找管理危险因素
    • BRVO：病因与CRVO大致相同，动静脉压迫致ME难治时考虑视网膜动静脉鞘切开手术
  • 眼部并发症的诊疗：与原发疾病筛查同时进行，不过分强调病因查找而推迟眼部治疗

玻璃体腔注射抗VEGF药物和糖皮质激素（含眼内植入式缓释剂）

玻璃体腔注射抗VEGF药物

• 作用机制：下调眼内VEGF水平，减轻/消除ME并改善视力
• 疗效：对RVO - ME有明确疗效，提高视力效果优于激光光凝
• 推荐方案：作为视力明显下降（最佳矫正视力≤0.5）和/或存在黄斑水肿（中央黄斑厚度＞250μm）患眼的一线治疗
• 给药方式：“3＋按需治疗”模式
• 临床研究结果
  • CAMELLIA研究：雷珠单抗治疗CRVO - ME，0.5mg治疗组视力提高显著
  • BLOSSOM研究：雷珠单抗治疗BRVO - ME，0.5mg治疗组视力获益更好
  • FALCON研究：康柏西普改善CRVO - ME和BRVO - ME水肿并提高视力
  • CRAVE研究和BRAVE研究：康柏西普治疗CRVO - ME和BRVO - ME，第12个月BCVA显著提高，ME改善
• 药物比较：贝伐单抗、雷珠单抗、康柏西普和阿柏西普改善视力、减轻ME效果及不良事件发生率无显著差异

玻璃体腔注射糖皮质激素（含眼内植入式缓释剂）

• 作用机制：降低眼内炎性细胞因子水平，改善ME并提高视力
• 不良事件：白内障发生/进展加速、眼压升高/青光眼
• 二线治疗情况
  • ME对连续抗VEGF药物治疗反应欠佳
  • 因个人/经济问题需降低注射频率
  • 非糖皮质激素高敏感者
• 首选用药情况
  • 既往存在或经评估易发心脑血管事件者
  • 存在抗VEGF药物禁忌者
  • 首诊时患眼为人工晶状体眼状态或预计近期接受白内障手术者
  • 并发于系统性/眼局部炎性疾病的RVO患者
• 给药频率
  • 曲安奈德（TA）：每3 - 4个月1次，每次1 - 2mg
  • 植入式糖皮质激素缓释剂：根据有效时长确定注射间隔
• 临床研究结果
  • SCORE研究：玻璃体腔注射TA治疗BRVO - ME，注药组和光凝组视力提高百分比相近
  • 地塞米松眼内植入式缓释剂研究：治疗非缺血型CRVO - ME或BRVO - ME，治疗组视力提高时间短，但眼压升高可能性大
  • 氟轻松超长效眼内植入式缓释剂研究：单次注药后第24个月，多数患眼视力提升并稳定，ME改善
• 药物比较：第6个月时，TA4mg组与抗VEGF类药物视力提高程度无显著差异，地塞米松眼内植入式缓释剂视力改善劣势，眼压升高效应明显

视网膜/黄斑部激光光凝和RVO晚期并发症处置

激光光凝作用

• 视网膜激光光凝：消除NP，缓解视网膜缺血缺氧
• 黄斑部激光光凝：消除黄斑部血管异常，改善形态，减轻顽固性ME

CRVO激光光凝推荐

• 远周边视网膜存在大面积NP：远周边无灌注区播散光凝
• 眼前节NV/NVG：全视网膜激光光凝（PRP）
• 不推荐PRP用于预防性治疗，不推荐黄斑部格栅样光凝改善CRVO - ME视力

不同类型CRVO处置

• 并发于低灌注压的CRVO：先远周边视网膜NP播散光凝，NV不消退还需介入或手术治疗
• 继发于炎性疾病的CRVO：抗炎治疗，有大面积NP时行远周边视网膜NP播散光凝，合并牵拉性视网膜脱离和玻璃体积血需玻璃体手术和视网膜激光光凝
• 并发于系统性疾病或眼局部病变的CRVO：治疗原发疾病，针对并发症处置

BRVO激光光凝推荐

• 存在视盘/视网膜NV、晚期黄斑部侧支循环渗漏伴水肿、晚期顽固黄斑水肿合并中心凹附近毛细血管扩张：考虑激光光凝治疗
• 不推荐早期/非缺血型BRVO - ME黄斑部光凝治疗

晚期并发症治疗

• 继发于CRVO和BRVO的玻璃体积血、视网膜脱离和NVG等：玻璃体手术、抗青光眼手术等综合治疗

RVO的复诊病情评估和随诊管理

随访时间：首诊后至少2年

随访间隔

• 首诊时非缺血型RVO：前3个月每月复诊1次，第4个月开始每2个月复诊1次直至1年，此后每3个月复诊1次直至第2年结束
• 疑似缺血型RVO：缩短随诊间隔时间

复诊检查

• 全面评估ME、视网膜/眼前节NV和NVG是否存在/新发
• 关注非缺血型RVO向缺血型RVO转化证据

处理措施

• NP面积增大且伴新发视网膜NV：及时激光光凝
• 眼前节NV或进展为NVG：PRP，必要时联合治疗
• 非缺血型RVO转化：重新评估病因/危险因素
• ME治疗反应不佳：调整治疗方案，重新评估病因/危险因素

视网膜静脉阻塞相关研究

黄斑水肿药物治疗对比研究

• 视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿药物治疗比较疗效网络Meta分析
• 康柏西普与雷珠单抗治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿疗效比较系统评价与Meta分析

注射频率相关研究

• 阿柏西普与雷珠单抗在治疗并延长方案中用于中央视网膜静脉阻塞的注射频率随机临床试验

炎症相关研究

• 视网膜静脉阻塞中的炎症研究

植入物治疗相关研究

• 地塞米松玻璃体内植入物治疗非感染性葡萄膜炎继发黄斑水肿文献综述
• 曲安奈德玻璃体内注射治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿后眼压升高的发生率、危险因素和时间：SCORE研究报告15
• 地塞米松玻璃体内植入物治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿随机、假对照试验
• 氟轻松醋酸酯植入物治疗中央视网膜静脉阻塞慢性黄斑水肿的前瞻性研究：36个月结果
• 玻璃体内氟轻松醋酸酯植入物治疗视网膜疾病的临床研究综述
• 190μg氟轻松醋酸酯玻璃体内植入物长期管理非缺血性中央视网膜静脉阻塞研究

光凝治疗相关研究

• 中央静脉阻塞研究组：中央静脉阻塞黄斑水肿网格模式光凝评估
• 分支静脉阻塞研究组：氩激光光凝治疗分支静脉阻塞黄斑水肿

诊疗共识与系统评价

• 中国新生血管性青光眼诊疗专家共识（2019年）
• 中央视网膜静脉阻塞干预措施的循证系统评价
• 分支视网膜静脉阻塞干预措施的循证系统评价